“題目是:患者十七歲男性,在夏天八月份的時候因爲淋雨受涼導致了發熱惡寒、頭痛身痛,在診所拿了藥,輸液過後,寒熱盡退,卻出現了全身浮腫、少尿的情況。經過檢查發現,尿蛋白兩個加。服用中藥消腫,但是蛋白
尿並未減輕。以後只要感冒,就會出現浮腫、蛋白尿四個加的情況。西醫用小劑量潑尼松治療無效。中醫益氣溫腎、燥溼健脾、芳香化溼、滲溼利水、固澀止遺諸法送進,全然無效。”
“再就診,觀察患者小便混有泡沫,身肢睏倦乏力沉重,不思飲食,尿蛋白四個加,雙下肢輕度浮腫,面色萎黃,精神倦怠,舌質淡紅,苔白膩,脈沉滑而緩。”
“你面前是中醫醫案和西醫醫案。”
“請說出,這屬於中醫中什麼病症範疇?應該如何治療?之前爲什麼服用之前的中藥沒有任何效果?”
說完,一旁的楊秉彝說道:
“五分鐘思考計時開始。”
郭志遠聞言先深吸一口氣,定了定神後,目光落在病案上掃了一圈。
不過二十餘秒便理清全部線索,抬手拿起草稿紙開始寫了起來。
這樣子看起來條理絲毫不亂,半點不見剛纔中年醫師的慌亂。
方言與楊秉彝對視一眼,心中已有幾分期許。
這個問題其實比剛纔的還要難一些,要解釋的地方也挺多的,當然如果能夠回答出來,那也說明他確實是有點本事的,不過畢竟也才二十多,也不是每個人都能像是李可那樣厲害。
會不會犯錯,還是要看一會兒答的怎麼樣,如果不行話,還是隻能退回去。
這樣對他也好對協和也好,畢竟協和後面要面對的病人肯定是越來越難的。
方言這名頭打響過後,手底下的人除了能享受榮光和福利,同樣也要禁得住考驗。
五分鐘時限緩緩流逝,鬧鐘一響,楊秉彝停掉計時器:“時間到,請作答。’
郭志遠站起身個,拿着自己的草稿說道:
“我認爲本病中醫歸屬於水腫、腎風範疇,核心病機爲外感寒溼,邪伏腎絡,脾腎陽氣受損,溼濁內蘊,精微失固。少年淋雨外感,風寒溼邪侵入腎絡,西醫輸液寒涼壓制表邪,邪氣未隨汗解,反倒深伏下焦腎府。體表寒熱
雖消,伏邪留滯,每遇外感便引動溼濁,封藏失司,蛋白隨小便外泄,故而反覆浮腫、尿蛋白加重。”
楊秉彝執筆打分,淡淡追問:“前面益氣溫腎、健脾利水、固澀收斂諸法輪番使用,爲何全然無效?”
郭志遠頓了頓說道:
“我認爲先前治法全都落在·固澀、利水、溫補脾腎’表層,只知補、只知收、只知泄水,卻忽略病根,那是寒溼伏藏腎絡,邪濁未透。一味固澀等於閉門留寇,溫脾利水只能運化中焦溼邪,無法透散深伏腎絡的沉寒溼濁,伏邪
一日不出,脾腎封藏便一日不能安定,用藥只補不託,自然收效全無。激素僅能臨時壓制蛋白外泄,不能拔除腎絡伏邪,停藥或者外感立刻復發,治標不治本。”
方言沒有表態,反而跟進追問:
“既然知曉伏邪留腎,該立何種治法?主方如何化裁,兼顧溼濁、精微外泄、沉寒伏絡?”
郭志遠說道:
“治法當以溫陽透邪,宣化腎絡,健脾滲溼,佐以固攝精微爲綱。以麻黃附子細辛湯爲根基,少量麻黃開表透邪,附子溫散腎中沉寒,細辛入腎絡搜剔伏藏溼濁,把深藏下焦的寒溼邪從皮毛透散出去,然後搭配苓桂術甘湯
健脾化溼,化解周身困重、納差苔膩;再加芡實、金櫻子、山萸肉少量固腎斂精,待伏邪漸透,再加重固澀之品。”
“全程忌大量酸澀收斂、寒涼清利之藥,邪未透之前單用固澀,只會加重伏邪錮結腎絡,舊病反覆。
他頓了頓,還順勢結合師承補充:“我師父李可治此類外感誘發慢性腎炎蛋白尿,一貫主張·先透邪,後固本,凡有外感誘發、苔膩脈滑伏邪之象,必先開透腎絡伏寒,絕不一上來就堆砌固澀補腎藥,和這例病案完全契合。”
這個病是之前在同仁堂坐診時候的一個病人,當時方言辨證是溼邪久留,脾陽被困,清陽不升,谷氣下流。
治療方案當時方言用的是祛風溼,運脾升清的方案。
他用的是羌活、獨活各10克,川芎10克,蒼朮、白朮各10克,炙麻黃10克,桂枝10克,細辛3克,防風10克,茯苓15克,黨蔘12克,升麻10克,柴胡10克,桔梗10克,枳殼10克,炙甘草6克。四劑,水煎,分兩次服用。
在服用過後幾天,浮腫消退,患者身覺輕鬆,精神爽,喫東西也增加了,面色紅潤了,小便也正常了。
這時候的舌紅苔薄,脈來沉緩。
然後他去了麻黃細辛,加山藥、丹蔘、益母草,製成丸劑連服個把月後症狀全部消失,後來回訪就算感冒也沒有復發過。
二人的解法都抓住核心陷阱。
他們都發現在早期一味補腎、固澀、利水就是閉門留寇,寒溼伏於腎絡是病根,必須先把深藏的寒溼透散出去,再談固護脾腎精微。
只是用藥側重,配伍層次、透邪路徑有明顯區別。
郭志遠承襲李可重少陰溫陽破寒。
方言在同仁堂那會兒更加偏向融合李東垣脾胃昇陽的思路,走祛風勝溼、升降氣機的中道,兼顧短期消腫與長期斷根,診療體系更完整。
當然郭志遠的解法也沒問題。
所以方言思考了下後,緩緩點頭:
“核心思路抓得很準。一眼看破‘閉門留寇'的誤區,認準先透邪、後固本的大方向,沒被前面一堆溫補固澀的治法帶偏,這就已經勝過七八成臨牀大夫了。”
他頓了頓,繼續說道:
“你走的是麻附細溫透少陰的路子,以腎絡沉寒爲靶心,附子溫下、麻黃開表、細辛搜絡,力量峻猛直接,對付寒邪深伏、畏寒肢冷、脈沉遲無力的重症腎炎,見效最快。這是你師父的看家本領,你學的很紮實。”
因爲是熟人的弟子,他還是忍不住多說兩句:
“但本案患者十七歲,少年體質,脾胃本就未充,面色萎黃、納差身重、精神倦怠,除了腎伏寒,還有一層脾陽被困、清陽不升、谷氣下流’的病機。蛋白尿不止是腎不封藏,也是清氣下陷、精微隨溼濁下注。所以我當年治
同類病案,用的是羌活勝溼合昇陽益胃的思路:羌活、獨活、防風祛風溼散表邪,升麻、柴胡、桔梗升提下陷清氣,再佐少量麻、桂、辛輕透腎絡伏寒,不用附子重劑,靠健脾昇陽來託住正氣。”
楊秉彝在一旁聽得微微點頭,筆尖在打分表上落下高分。
他最清楚,這兩種治法沒有絕對高下,只是切入點不同:郭志遠的路子是“重拳破寒”,方言的路子是“調氣升清”,前者適用於寒象深重的成年重症,後者更貼合青少年脾虛溼盛、清陽下陷的體質,更穩妥,遠期複發率也更
低。
方言看着郭志遠,繼續補充道:
“你這方子,大方向沒錯,但若用在這個少年身上,還可以再加兩味:升麻、柴胡少量升提清氣,羌活、防風祛風勝溼。一來能幫着散掉肌表經絡的溼濁,改善身重睏倦,二來清氣升上去,谷氣纔不會往下漏,蛋白收得更
穩。只溫腎不升脾,就像只堵下遊不疏上遊,腫消得快,可蛋白容易反覆。”
郭志遠張了張嘴露出思索的神色,幾秒後連忙躬身拱手:
“多謝方院長指點!我跟着師父在靈石看病,多見山裏勞作的成年人,寒溼重、腎陽虧的多,習慣了附子打底的重劑路子,倒忽略了少年人脾胃清陽下陷這一層。今日聽您一說,纔算把前後病機串通透了。”
方言笑着說道:
“你年紀輕輕,能把伏邪理論喫得這麼透,已經很難得。’
方言放下醫案,說道:
“行了,你我們這邊錄用了!”
“崗位分兩塊:日常先去協和中醫科腎病組跟診臨牀,跟着楊主任多接觸不同體質的病患,拓寬思路;每週抽兩個半天到研究院文獻室,參與民間道醫醫案的校注工作,下冊裏大量溫陽治重症的醫案,你熟悉你師父的用藥思
路,剛好能對照梳理,做病機與配伍的註解,人盡其用。”
郭志遠猛地一怔,隨即臉上掩不住的喜色,連忙站直身子鄭重禮:“謝謝方院長!謝謝楊主任!我一定好好幹,絕不丟師父的臉!”
等年輕人拿着錄用通知退出去,楊秉彝放下筆,笑着看向方言:“想不到靈石那地方出來的人,底子還挺正,思路也不懂,沒染上一味蠻補蠻溫的毛病。這要是再打磨兩年,不管是臨牀還是科研,都能獨當一面。
“是塊好料子,就是臨牀見的病種還單一,得多練。”方言翻開下一份面試檔案,指尖頓了頓,“剛好朱道長那本重症醫案要校注,有他幫忙對照溫陽派的用藥邏輯,進度能快不少。咱們招人,不光是補人手,也是藉着這些不
同師承的人才,把民間各家的真東西都串起來,盤活成能用的體系。”
楊秉彝點點頭。
接着方言又說道:
“行了,下一個吧!”
楊秉彝立馬拿起名單看了下,然後說到:
“喲,下一個是您師弟。”
方言湊過去看了一眼,好傢伙,還真是。
關慶維。
他聽到方言要招人,也打算來試試。
他本來就在焦樹德和關幼波那邊都學過,加上還學着方言在同仁堂坐診了一年時間,實力還是有的,只不過就是年齡稍微小了點。
不過他履歷放在這些三十四歲的人裏面依舊還是比較耀眼的。
如果沒有方言,他絕對屬於是李正吉之下第一人,現在嘛,有這兩個怪物級別的師兄,他是別想混到少年天才的名頭了。
很快人就被叫了進來。
關慶維倒是挺正式,見到楊秉彝在這裏也只是和方言點點頭打了個招呼,然後就準備聽題了。
方言抽出隨機的醫案看了一眼後,又看了看關慶維,感慨這師弟的運氣多少有點差。
想了想方言還是決定先問下:
“婦科有經驗嗎?”
“嗯?”關慶維一怔,不過馬上又坐直身子,神色認真了幾分:
“我在同仁堂門診雜,婦兒內外都碰過些,崩漏、經行雜病也跟着老師出過診,辨證思路還算熟,您儘管出題。”
他半點沒拿師兄弟關係當依仗,坐姿端正,目光坦然,擺明了要和其他人走同一套考覈標準,半分特殊也不想佔。
方言指尖點了點隨機抽出的病案,淡笑道:
“隨機抽的題,剛好是婦科崩漏案,怕你平時主攻內科,接觸得少,考不出真水平。既然有底子,那就按規矩來。”
先說斷後不亂,免得說他這個師兄刁難他。
方言說着就開始了出題:
“請聽題......題目,患者29歲,已婚,小腹隱痛、腰骶墜痛已經三年有餘。她在三年前人工流產兩次後,開始出現小腹脹痛、腰骶墜痛的情況。平時白帶時多時少,質清稀,時感少腹發涼。曾在某醫院確診爲慢性盆腔炎。在
來治療之前,曾在西醫那裏用靜脈點滴大量抗生素治療3個月,但收效甚微。最近半年來因勞累過度症狀加重,所以來就診。患者就診時,發現有營養不良、體質較差、精神不振、表情淡漠、面色黃白,肝脾未觸及,婦科檢查正
常,宮體前位大小正常,活動受限,壓痛兩個加,雙側附件增厚,壓痛兩個加......”
方言語速平穩,將病案完整唸完:
“刻下症見面色黃白、精神不振、形體偏瘦、納差便溏,舌質淡暗、邊有齒痕,苔白滑,脈沉細澀。三問:本病屬中醫何病範疇?西醫抗生素久治三月無功,核心癥結在哪?立法與主方當如何化裁?”
話音落定,楊秉彝抬手按下鬧鐘:“五分鐘思考,計時開始。”