“請聽題......病人五十二歲,近一年來,頸部及鎖骨上、下等多處淋巴結節腫大,如同棗核,疼痛不適,逐漸加重,抬肩扭頭都因疼痛受到限制,且周身開始疼痛,以兩肩爲甚,伴有疲倦無力、下肢浮腫、食慾不振等。曾
在某醫院化驗檢查,白細胞、淋巴細胞有異形大淋巴細胞多見,被以淋巴結炎收住入院,治療四十多天後,用了青黴素、紅黴素、螺旋黴素、激素等藥後,白細胞和淋巴細胞暫時降低,但停藥三天後復發回升,接着又在咸陽、成
都、南京、上海等地治療,都被確認爲淋巴反應性增生。幾經治療後,症狀如故。白細胞和淋巴細胞檢查絲毫未降。現在轉爲中醫治療,檢查患者舌質黯淡,舌底部有瘀點,苔白略膩,脈沉細澀中略數。
方言的醫案一說完,張學文一愣,他本來以爲方言要問中風的病症,結果方言問的是這種疑難雜症。
當然這種疑難雜症確實比中風的治療要更考驗人一些,加上協和這種單位,面對的疑難雜症明顯是要多過其他地方,他也理解了。
這時候方言開始說道:
“之前的詳細治療過程都在你面前,接下來請你回答三個問題:第一,此病在中醫屬何範疇,核心病機是什麼?第二,之前西醫治療爲何無效,若用中醫,立法何如?第三,請給出完整的治療方案,包括內服、外治、給藥方
式及注意事項。”
“二十分鐘的思考時間,這題要的答案標準很高,你想清楚再回答。”
和禤國維一樣的標準,方言對着張學文說道。
張學文接過病案紙,當即垂目凝神進入狀態,逐字逐句細讀下去。
他目光在紙頁上緩慢移動,沒有任何慌張的樣子,好像忘了時間限制。
楊秉彝握着筆抬眼望了他兩次,見他始終神色沉靜,便也低下頭繼續整理之前的記錄。
這個和之前的人都不太一樣,他表現的很鎮定,但是又不是禤國維那種鎮定過頭的感覺。
一直過了二十分鐘,鬧鈴響了起來,張學文才緩緩合上病案,抬眼說道:
“我談談我的看法。疏漏之處,還請二位指正。”
楊秉彝愣了一下,疏漏之處指正的話,那就淘汰了......
但是方言卻沒有說啥,反倒是抬手示意:
“您請講。”
張學文慢吞吞的說道:
“您的第一問是病名範疇與核心病機。”
“我們中醫裏沒有淋巴反應增生這個病名,而淋巴結節腫大在中醫裏的範疇當屬瘰癧、痰核之列,腫硬疼痛、纏綿不愈,已近陰疽之象,但尚未至皮肉敗壞、潰破流膿的地步。所謂我認爲病位以少陽、陽明經絡爲主,頸項腋
下皆爲二經循行之處,內則關乎肝脾兩髒。”
他語速平穩,字字清晰:“核心病機,我概括爲正虛邪戀,痰瘀膠結,毒滯絡脈,屬虛實夾雜之證。”
他甚至都沒觀察方言他們的表情和反應,自顧自地就說道:
“初起之時,外感邪毒循經入裏,煉津液爲痰,凝血脈爲瘀,痰、瘀、毒三者裹結,堵在經絡隧道之中,聚而成核,故見淋巴結腫大疼痛。”
“遷延一年不愈,又屢用抗生素、激素輪番攻伐,寒涼藥物傷脾胃,激素更耗散脾腎正氣,正氣一虛,非但無力託邪外出,反倒令邪毒深陷血絡,越結越牢。所以停藥即反彈,越治越重,根源不在邪毒有多盛,而在正氣已
虧,託舉無力,邪無出路。
“舌黯淡、底有瘀點,是血絡瘀阻;苔白膩、下肢浮腫、納差,是脾虛溼盛;脈沉細澀爲虛中帶瘀,略數則是餘毒未清、鬱而化熱。全身上下,虛、痰、瘀、毒四字糾纏,缺一不可斷。”
“您的第二問,西醫無效之由與中醫治法大綱。’
“至於此前治療無效,我認爲原因有二。”張學文豎起手指,像是講課一樣:“其一,青黴素、紅黴素這類藥物,對應中醫多是清泄氣分熱毒,專治皮肉瘡癰的治法。可此病邪不在氣分,不在皮肉,而深陷血絡之中,與痰瘀膠
結成塊,藥力到不了病所,最多暫時壓制表層炎症,根上的瘀痰動不了,自然斷不了根。”
“其二,激素是強行壓下機體反應,相當於把邪毒摁在絡脈裏不讓它冒頭,屬於‘遏邪’而非‘祛邪”。更關鍵的是,久用激素耗氣傷陽,脾腎一虛,痰溼生化無窮,正氣越弱,邪越陷得深。藥力在時尚能壓制,藥力一撤,邪毒復
燃,自然反彈更甚,成了惡性循環。”
他略一停頓,加重了語氣:“所以中醫立法,絕不能走單純清熱解毒、軟堅散結的老路。那是見核治核,只知攻邪,不知扶正,只會重蹈西醫覆轍,越治正氣越虧。”
“總立法當是:扶正祛邪,標本兼顧,痰瘀同治,通絡達邪。”
“以健脾益氣固其本,先把後天生化之源穩住,讓正氣有能力託邪;以活血通絡、化痰散結、清解餘毒治其標,給邪毒找出路。攻邪之中不忘扶正,扶正之時不得祛邪,徐徐圖之,不能求速效。”
說罷他頓了頓,站起身來說道:
“您的第三問,問我完整治療方案。”
說到具體方案,張學文思路好像更順,他離開座位,丟掉草稿,開始在方言他們面前踱步,自顧自地說道:
“第一,內服方藥,分三階段進退,絕不一方到底。”
“首階段,扶正啓脾,輕清通絡,用於當前納差、乏力、浮腫,正氣偏虛之時。”
“以消瘰丸合當歸補血湯爲底化裁:生黃芪重用,健脾益氣、託毒通絡,取‘氣行則血行,氣足則邪易出”之意,這也是我一直推崇您黃芪蟲藤飲的核心思路。”
“配炒白朮、茯苓、薏苡仁健脾滲溼,先消下肢浮腫、開胃口,當歸、丹蔘、赤芍養血和血、疏通絡脈,玄蔘、浙貝母、生牡蠣軟堅化痰;夏枯草清散肝經鬱火;再加陳皮、焦神曲醒脾和胃,防寒涼藥傷中。”
“肩周疼痛明顯,加薑黃、桑枝引藥上行、通絡止痛,納差甚者,先減玄蔘用量,加炒麥芽開胃氣。”
“此階段不求結節速消,先求胃氣來複、體力漸增,正氣立住了,後面纔好攻邪。
他豎起手指繼續道:
“第二階段,扶正攻邪,痰瘀並治,待食慾好轉、氣力漸復後轉方。
“在前方基礎上,加桃仁、紅花增強活血散瘀,結節堅硬難消者,加三棱、莪術破瘀散結,或入地龍、土鱉蟲等蟲類藥,搜剔絡脈深處的瘀痰毒結,力道更透。但生黃芪、白朮的扶正底子絕不能撤,攻中帶補,中病即止,絕
不能爲了消結節把正氣又耗空了。”
說罷他頓了頓,繼續道:
“第三階段,解法有二,保守和激進,我認爲取保守,當以健脾益腎,固本防復,結節大半消散,諸症減輕後,逐步減攻邪之藥,加山藥、枸杞子、菟絲子健脾益腎,培補先後天,鞏固療效,防止停藥反彈。”
說罷他看了方言一眼,好像是在猜如果是方言會不會用激進的法子。
不過他頓了頓又搖搖頭,接着說道:
“然後是,外治配合,內外同施。”
“我這裏選擇用生大黃、芒硝、冰片按比例研極細末,米醋調至稠糊狀,攤無菌紗布外敷腫大淋巴結處,每日一次,每次四到六小時。芒硝軟堅,大黃散瘀,冰片透竅,能直接作用於局部,消腫止痛、散結祛瘀,比單純內服
見效快。”
“但有一條,如果病人皮膚髮紅髮癢、起紅疹,立刻停用,說明皮膚不耐受,不可強敷。結節若有破潰傾向,也絕對不能用。”
“接着就是給藥方式。”
“常規每日一劑,水煎分早晚溫服。若病人胃脘不適、納差明顯,就把藥汁濃煎,少量頻服,一天分四五次慢慢喝,減輕脾胃負擔,也能讓藥力持續作用。”
“且需要叮囑護士,服藥期間每日觀察二便、食慾、結節軟硬疼痛變化,隨證調方,一週一調整最合適。”
“對了,還有注意事項與調護。”
“飲食上,忌生冷、油膩、辛辣發物,免助痰溼,宜清淡易消化的健脾養血之品,起居上,避勞累、防外感,勞累耗氣,外感易引動邪毒復燃;情志上,戒鬱怒,肝氣鬱結則痰瘀更結,務必保持情緒平穩。”
“最關鍵一條:嚴禁再盲目大劑量用激素,也不能隨便用大劑苦寒清熱解毒藥,再傷正氣,就真的難挽了。
說到這裏,他略一沉吟,又主動補充道:
“還有兩點臨牀心得,也一併說與二位參考。”
“其一,此病不可求速效,不能以結節短期內縮小爲唯一標準。臨牀上很多大夫見結節不消,就一味加攻破藥,最後結節沒小,人先喫垮了。”
“所以應該保守,當先察胃氣、觀體力,胃氣來複、正氣漸充,哪怕結節消得慢,也是向愈之兆,正所謂‘養正積自除’。”
“其二,若後續出現低熱不退、結節堅硬如石,皮色不變,要警惕轉爲陰疽,屆時需加鹿角膠、少量肉桂溫陽通滯,不可再守着寒涼清熱的路子不放。”
話音落下,診室裏靜了幾秒。
楊秉彝手裏的筆一直沒停,記了滿滿一頁。
這回答有理有據,有守有變,理論根基紮實,臨牀分寸感極強,不炫技、不冒進,完全是坐鎮一方的學科帶頭人水準。
但是……………
他的解法和方言的解法差別巨大。
方言的解法是重用蟲藥。
楊秉彝手裏的筆懸在紙頁上,心裏悄悄打了個鼓。
他跟在方言身邊久了,自然知道主任治這類沉痾絡病的路數。
如果是遇到這種情況,病人已經到了窗口期很短的時候,他更傾向是黃芪打底、蟲藥開路,地龍、土鱉蟲甚至全蠍、蜈蚣直接上手,走的是“蟲類搜剔絡脈瘀滯”的路子,猛、準、快,直擊病所。
要知道方言可是身兼南北兩位蟲藥大師的傳承,南朱北焦,一位是他家裏親戚,一位是廖主任牽頭拜的師父。
江湖上有人也叫他小五毒醫生,只不過後來光環太多逐漸被人忘了這名頭。
反觀張學文這套方案,從頭到尾都穩得像一潭深水,首階段重扶正,輕攻邪,連蟲類藥都要放到第二階段才酌情加用,和方言的慣用思路幾乎是兩條路徑。
他偷偷抬眼瞟了下方言,見對方神色平淡,看不出喜怒,心裏不由得替張學文捏了把汗。
他目光在方言和張學文之間來回掃了一圈,沒有出聲。
方言也沒有立刻表態。他端起搪瓷缸喝了一口水,放下,然後問了一句:“你剛纔說,第三階段有激進和保守兩條路可走,但你選擇了保守——————如果這個病人是你的至親,治療窗口也很短了,你還會選保守的路子嗎?”
張學文聽到這個問題後,沉吟起來,過了大概好一陣,他才認真地說道:
“那我肯定不治了,一定想辦法把人送到您手裏。”
這回答直接給楊秉彝和方言都整不會了。
如果是其他人來說這話,多少都有點挑釁的意思在裏頭了,但是張學文說出來就感覺他是真這麼想的。
張學文這句話說完,診室裏安靜了足有四五秒。
楊秉彝握着筆的手停在紙面上,沒有落下去,像是這句話的分量讓他暫時忘了自己還在記錄。
方言說道:
“你是第一個在面試現場說這話的,這幾乎是變相承認自己不行咯?”
張學文站在診室中央,兩手還保持着剛纔說話時比劃的姿勢,聽到這句話才慢慢放下:
“我不是在開玩笑。我是認真的,說這句話的時候,我知道自己的邊界在哪裏,也知道您在什麼位置。我剛纔那個方案如果放在教學案例裏,放在門診慢病上,完全沒有問題,它能守住底線、培養出一批能穩紮穩打的大夫。
但您說:治療窗口很短,說明病人已經沒有時間讓我按階段走了。這時候再守我的路子,就是拖。與其拖到正氣耗空再轉手,不如一開始就把人送到能更快解決問題的人手裏。”
他說完停頓了一下,像是在確認自己有沒有表達清楚,然後補了一句:
“這是我的臨牀判斷,不是客氣話。”
“你倒是實在。”方言頓了頓,又問道:
“那我換個問法,假設就你一個人,沒別人可託,病人家屬也信你,治不治得好都不怪你,你敢不敢上激進方案?怎麼上?”
張學文推了推眼鏡,點點頭:
“敢,但有三個前提,少一個都不行。第一,必須提前跟家屬把話講透,激進法子是險中求勝,見效快但風險也大,最容易傷脾胃、耗陰血,一旦胃口垮了,人脫力了,就得立刻收住,不能戀戰。”
“第二,那些蟲藥日常我是不敢用的,所以爲了安全,黃芪、西洋參的劑量得翻倍,白朮、山藥也要加量,全程用重劑扶正兜着,絕不讓蟲藥孤軍深入。”
“第三,必須天天察舌脈、盯胃氣,只要出現納差、便溏、乏力加重,不管結節消沒消,立刻減攻邪藥,轉回來扶脾胃。”
他頓了頓,又補了句:
“真到了那一步,我也不會一條路走到黑。用藥三天,結節沒見軟、正氣先掉了,就立刻撤蟲藥,回到穩的路子上來。治病不是賭輸贏,是爲了救人。能穩着治好的,就沒必要走鋼絲,真逼到份上了,該走也得走。”
“不過我儘量不讓自己和病人走到那一步。”
方言想了想說道:
“但是我們醫院接診的人,大多數都是在其他醫院治不好的,也就是把我們這裏當做了最後的救命稻草,你的方案確實沒問題,但是應對這種情況,我認爲不行。”
聽到這裏,楊秉彝心叫遭,眼前這位的風格和方言差太多了,他太正了,太正的人解決不了最難的那些問題,在其他醫院沒事兒,但是到了協和就不行了,因爲協和麪對的都是最難的。
張學文這時候也露出遺憾之色,聽到方言這麼說,他就感覺對方是在拒絕他了。
但是下一秒,方言卻話鋒一轉。
“但是......一個科室,總不能人人都衝在最前線拿命拼殺。都去當先鋒了,誰來坐鎮中軍?誰來守大後方?”
張學文一愣,臉上的遺憾還沒褪乾淨,眼裏先多了幾分錯愕。
楊秉彝手裏的筆也猛地頓住,抬眼看向方言——這是,另有安排?
方言頓了頓繼續說道:
“協和收的是全國的疑難重症不假,但是真到了窗口期只剩三五天,必須走險棋的病人,也不是太多,更多都是輾轉治壞了,正氣虧了,病情纏綿的,還有大量門診慢病、普通住院病人。這些人不需要上來就全蠍蜈蚣猛攻,
他們需要的是穩紮穩打,把脾胃護住,把正氣養回來,把病根慢慢拔掉,這些,你的路子比我合適。”
“再者,我們接下來要建規培點、招研究生、搭內科體系。年輕大夫不能一上來就學我那套猛打猛衝,基本功沒打牢,辨證分寸沒摸透,上來就用峻藥,遲早要出事。得有人先教他們什麼是正氣爲本,什麼是攻守進退,什麼
是知邊界、留後路。你教書二十年,根基正,章法嚴,這事沒人比你更合適。”
“至於重症攻堅,有我,以後還會有其他人。真到了要走險棋的時候,我們上,常規陣地、教學根基、內科大後方,你來守。一個往前衝,一個往後守,這才叫隊伍。”
張學文張了張嘴:
“所以......”
方言點頭,伸出手:
“歡迎加入協和中醫科,張學文同志。